Što znači ugovorno usklađivanje u fakturiranju?

Ugovorna prilagodba je izraz koji se obično koristi u zdravstvenom osiguranju kada je osigurana osoba obuhvaćena individualnim ili grupnim zdravstvenim planom koji uključuje mrežu pružatelja usluga koje je ugovorio osiguravatelj. Ugovorne prilagodbe općenito smanjuju iznos naknade za usluge, čime se smanjuje iznos koji se duguje po potraživanju.

Postotci i iznosi ugovorne prilagodbe uvelike se razlikuju prema vrsti pružene usluge.

Mreže osiguranja

Mreže osiguranja, kao što su organizacija za održavanje zdravlja i planovi organizacija koje pružaju usluge, postaju sve češći u ranom 21. stoljeću. Mnogi ljudi su pokriveni grupnim planovima koji su dio tih mreža osiguranja. Mrežu čine tri strane u procesu osiguranja - osiguravatelj, osiguranik i pružatelji. Svaki sudionik u mreži općenito ima koristi od ustaljenog aranžmana mreže pružatelja usluga.

ugovori

Jednako kao što osiguravatelj i ugovaratelj osiguranja sklapaju ugovor o zdravstvenom osiguranju kojim osiguravatelj obećava određenu isplatu naknada u zamjenu za premije, osiguravatelj i pružatelji usluga također imaju ugovorni dogovor. Pružatelji zdravstvene skrbi koji sudjeluju obično se slažu da postanu dio mreže osiguranja u zamjenu za ugovorene cijene za određene usluge. Pružatelji usluga koji sudjeluju vjeruju da širi pristup članovima vrijedi ugovorene cijene za usluge.

Podešavanja

U mnogim mrežama zdravstvene skrbi osiguranici članovi nisu izravno uključeni u proces potraživanja. Ako član dobije uslugu koja je pokrivena njegovim planom zdravstvene zaštite, pružatelj usluga obično naplaćuje osiguravatelju i naplaćuje samo potrebnu naknadu i / ili suosiguranje koje duguje pružatelj. Davatelj usluga obično dostavlja račun za standardnu ​​cijenu usluge davatelja. Pod pretpostavkom da je usluga pokrivena ugovorom o osiguranju, osiguratelj obrađuje potraživanje po dogovorenoj stopi usluge. Smanjeni iznos između računa pružatelja usluga i ugovorne stope se diskontira i naziva se ugovorna prilagodba.

Dodatni uvidi

Općenito, ugovorno usklađivanje jednostavno označava iznos koji je provizija provajdera umanjena na temelju njihovog ugovora s pružateljem usluge. Neki davatelji radije izbjegavaju sudjelovanje u određenim mrežama osiguranja kako bi mogli naplaćivati ​​vlastite stope. To obično znači smanjenje tržišta pacijenata jer su mreže osiguranja uspostavljene kako bi financijski motivirale članove da idu na mrežne pružatelje usluga. Mrežni pružatelji usluga ne bi trebali naplatiti pacijentima iznos ugovorene prilagodbe, samo za odbitak ugovora, ko-plaća i su-osiguranje kao i za sve nepokrivene iznose usluga.