Sadržaj:
Organizacija za održavanje zdravlja, ili HMO, je grupna polica osiguranja u kojoj pokriveni članovi moraju dobiti preporuke liječnika primarne zdravstvene zaštite da posjete stručnjaka. U odnosu na ostale grupne politike, kao što su PPO i POS, HMO nude financijske uštede i preventivne zdravstvene prednosti. Međutim, oni predstavljaju nekoliko ograničenja za članove.
Financijska štednja
HMO obično imaju nižu strukturu troškova nego u drugim grupnim planovima. Zbog zahtjeva da sudionici posjete liječnika primarne zdravstvene zaštite prije posjeta specijalistu, zdravstvene usluge i troškovi smanjeni su na najmanju moguću mjeru. To dovodi do smanjenja troškova za poslodavca i članova koji plaćaju neke ili sve vlastite premije.
Također, HMO obično imaju samo participaciju na rutinskim uslugama. Neki nemaju odbitne stavke, što znači da su svi troškovi usluge iznad ko-plaća pokriveni planom.
Održavanje zdravlja
Kao što ime sugerira, organizacija za održavanje zdravlja usredotočuje se na preventivne, a ne na tretmanske usluge. Izbjegavaju se nepotrebni specijalistički posjeti, Također, propisi i tretmani koji se daju jednom članu uspoređuju se s onima koji se preporučuju drugim članovima. Ovaj sustav praćenja osigurava da pružatelji zdravstvenih usluga ne donose financijske odluke koje se same poslužuju nego one koje odgovaraju pojedinačnim pacijentima.
Redovita interakcija s liječnikom primarne zdravstvene zaštite također doprinosi rutinskim razgovorima o zdravlju, kao i dosljednom dijagnostičkom testiranju, kao što su mamografija, kolonoskopija i laboratoriji za krv.
Upućivanja vremena
Za neke članove HMO-a, zahtjev za posjetom liječniku primarne zdravstvene zaštite kako bi dobio uputnicu je više teret nego korist. Netko tko ima snažan osjećaj da treba skrbiti od podiatrista za pružatelja usluge stopala vjerojatno bi volio izravan pristup, što je slučaj s PPO-om.
Članovi HMO-a također su obvezni koristiti mrežne pružatelje usluga da biste dobili najbolje moguće pogodnosti. Ovo ograničenje znači da ako je najbliža PCP mogućnost značajna udaljenost, teret dobivanja referala postaje još veći.
Restriktivni tretman
Pacijenti se ponekad bore da bi dobili tretman koji smatraju potrebnim, ali osiguravatelj HMO-a to ne čini. Općenito, HMO-ovi imaju restriktivniju politiku liječenja.
Drugi primjer je zahtjev da pokriveni član mora provjeriti pokrivene usluge prije primanja skrbi. Ako pacijent ode do liječnika i dobije liječenje, HMO plan ga ne može pokriti ako osiguravatelj smatra da je liječenje nepotrebno. Redovito provjeravanje liječenja je nezgrapno i može odgoditi pružanje medicinske skrbi.